Kalite ile ilgili faaliyetlerin ve sonuçlarının planlanmış olan düzenlemelere uygun olup olmadığına, bu düzenlemelerin etkinliğine ve hedeflere uygunluğuna dair tarafsız ve nesnel kanıtların ortaya çıkarılması, varsa uygunsuzlukların iyileştirilmesinin ve tekrarının önlenmesinin sağlanmasıdır.
Öz değerlendirme faaliyetlerinin amacı;
-Hastanenin ve tüm blokların yazılı prosedürlere uygun çalışıp çalışmadığının doğrulanması,
-Var olan dokümantasyonun yeterliliğinin değerlendirilmesi,
-Uygun olmayan durumlar için düzeltici faaliyet isteğinde bulunulması,
-Çalışanların iyileştirme ve geliştirme çalışmalarına katılımının sağlanması,
-Kalite sisteminin etkinliğinin Sağlık Bakanlığı Sağlıkta Kalite Standartlarına ve hasta güvenliği hedeflerine göre sürekli iyileştirilmesi,
-Tüm süreçlerle ilgili uygulama sonuçları hakkında blok yönetimlerine ve üst yönetime bilgi sağlanması olarak belirlenmiştir.
Değerlendiricilerin Seçimi
Öz değerlendirme değerlendiricileri, kalite direktörü tarafından ilgili bölüm yöneticileri/sorumluları ile mutabık kalınarak belirlenmiş personellerden oluşur. Değerlendiricilerin Sağlık Bakanlığı Sağlıkta Kalite Standartları ve öz değerlendirme süreçleri hakkında önceden bilgilendirilmiş olmaları esastır.
Değerlendiricilerin, değerlendirmeye gidecekleri bölümler belirlenirken, bağımsız bölümlerden olmaları esastır, kendi bölümlerini değerlendirmeleri uygun görülmez.
Kullanılan dokümanlar
Değerlendirmelerde; kalite dokümantasyon sistemini oluşturan standartlar (Sağlık Bakanlığı Sağlıkta Kalite Standartları), yazılı plan, prosedür, talimat, yardımcı doküman, formlar, dış kaynaklı dokümanlar, otomasyon sisteminden takip edilen veriler, el kitabı, görev-yetki-sorumluluklar, organizasyon şemaları, yönetmelikler ve yasal gereklilikler dikkate alınır.
Öz değerlendirme Aşamaları
1.Planlama
2.Hazırlık
3.Öz değerlendirmenin gerçekleştirilmesi
4.Raporlama
5.Takip
1.Planlama
Her yılın başında “Kalite ve Verimlilik Yönetim Planı”nda Öz değerlendirme takvimi, periyodu yılda 2 kez olacak şekilde belirlenir. Plana göre belirlenen tarihlerde kalite direktörü tarafından hangi bloklarda hangi bölümlerin kimler tarafından değerlendirme yapılacağını gösteren “Öz Değerlendirme Planı” hazırlanarak üst yönetimin onayına sunulur. Onaylar alındıktan sonra Kalite ve Verimlilik birimi tarafından bu plan tüm blok yönetimlerine duyurulur.
Öz değerlendirme planının duyurulmasından sonra değerlendirme ekibi “Özdeğerlendirme Değerlendirici Listesi” ve “Öz Değerlendirme Planı” ile değerlendirme öncesinde bilgilendirilir. Sorumlu değerlendirici veya yetkilendireceği kişi plana göre ekibindeki diğer değerlendiricilerle ve değerlendireceği bölüm sorumlusu ile iletişime geçerek değerlendirme haftasında o bölüme gideceği günü ve saati önceden belirler ve belirlediği tarihi kalite ve verimlilik birimine bildirir.
Sorumlu değerlendirici değerlendirmeden önce değerlendirici ekibini bir araya getirerek bir planlama yapar, bölümün doküman incelemesi yapılacaksa dokümanların paylaşılması gibi konuları görüşerek verimli bir değerlendirme olması için süreci organize eder.
Değerlendiriciler planlama yaparken değerlendirme yapılacak bölümlerin durumu, önemi ve önceki değerlendirme sonuçlarını göz önüne alınır.
Bunun dışında değerlendirmelerde iyi performans göstermeyen süreçler, Kalite ve verimlilik birimi ve ilgili blok yönetiminin değerlendirmesi ile aynı dönem içerisinde plan dışı değerlendirmeye tabi tutulabilir. Ayrıca hasta/hasta yakını şikayetleri, hizmet sunumunda çıkan problemler veya üst yönetimin talebi üzerine “Öz Değerlendirme Planı”nda bulunmayan değerlendirmeler yapılabilir.
2.Hazırlık
Değerlendirme yapılacak bölüme özgü soru listesi hazırlanır.Her bölüm için tüm personeli ilgilendiren standart sorular ve bölüme özgü Sağlık Bakanlığı Sağlıkta Kalite Standartları öz değerlendirme soru listesi hazırlanır. Soru listeleri, kalite ve verimlilik birimi tarafından değerlendiriciler ile paylaşılır.
Değerlendirme ekipleri, planda gözüken değerlendireceği bölümün tüm dokümanlarını (prosedür, talimat) okur ve bölümün işleyişi hakkında bilgi edinir.Değerlendiriciler öz değerlendirme soru listesinde mevcut olan sorular dışında da sorular sorabilir ve gözlem yoluyla edindiği bulguları kaydeder.Öz değerlendirme yapılacak olan birime öz değerlendirme gününden önce mutlaka “Öz Değerlendirme İlgili Birim Bildirim Formu” ile özdeğerlendirme yapılacak olan gün ve tarih bilgisi bildirilir.
3.Öz Değerlendirmenin Gerçekleştirilmesi
Değerlendirme; önceden mutabık kalınan tarih ve saatte değerlendirme ekibinin ilgili bölüme gitmesi ve değerlendirilen bölümün sorumlusu ve değerlendirmeye eşlik eden diğer personelin de katılacağı bir ön görüşme/açılış ön görüşmesi ile başlar. Bu görüşmede değerlendirmenin kapsamı, nasıl yürütüleceği, hangi alanların gezileceği ve belli ise kimlerle görüşüleceği değerlendirme sorumlusu tarafından açıklanır ve planın her iki taraf için uygunluğu sağlanır. Açılış öngörüşmesini değerlendirme ekibi yönlendirir ve 10-15 dakika ile sınırlıdır.
Değerlendirme:
Değerlendirme sırasında bölüme özgü belirlenen öz değerlendirme soru listesi kullanılır. Soru listesinde “Karşılamıyor” veya “Kısmen karşılıyor” olarak işaretlenen her soru için düzeltici/önleyici faaliyet isteğinde bulunulur. Soru listesinde bulunmayan ancak denetim sırasında gözlemlenen uygunsuzluklar soru listesindeki boş alanlara ayrıca yazılır ve DÖF açılır.
Sorulara yeterli cevap alınamayan konular, doğrulanamayan ve varlığı somut olarak kanıtlanamayan durumlar uygunsuzluk olarak değerlendirilmez ve “Öz Değerlendirme Sonuç Raporu”nda görüş olarak belirtilir.
Değerlendirici, değerlendirme sırasında sorduğu soru ve araştırdığı dokümanların ilgili standart, akreditasyon gereklilikleri, ilgili plan, prosedür, talimat, görev tanımları, hasta isteği, yasa, tüzük, yönetmelik vb. referanslarla bağlantısını kurmalıdır.
Değerlendirici, soruları iş yapana ve/veya sorumlu çalışana yönelterek;
- Personelin iş tariflerini, görev, yetki ve sorumluluklarını tam bilip bilmediği,
- Prosedür ve talimatların uygun olarak uygulanıp uygulanmadığı ve etkinliği,
- İlgili standart, prosedür ve talimatların son revizyonlarının kullanılıp kullanılmadığı ve kolay erişilir olup olmadığı,
- Kayıtların tam ve doğru tutulup tutulmadığı ve etkinliği araştırılır.
Değerlendirme sonunda kapanış görüşmesi yapılır. Görüşmeyi sorumlu değerlendirici yönetir. Bu toplantıda, sonuçlar ve saptanan uygunsuzluklar ile ilgili olarak ilgili bölüm sorumlusuna bilgi verilir ve uygunsuzluklar üzerinde mutabık kalınır.
Değerlendirici, uygulamanın etkinliğini değerlendirmeli; saptadığı uygunsuzlukları mutlaka objektif verilerle kanıtlamalı, ihtimale dayalı ve sübjektif yargılarla, gözlem niteliğinde uygunsuzluklar yaratmamalıdır.
Değerlendirme sonrasında değerlendiriciler, sorumlu değerlendiricinin belirlediği alanda bir araya gelerek değerlendirme uygunsuzluklarını kayıt altına alınır. Saptanan uygunsuzluklar için gerekirse düzeltici/önleyici faaliyet açılır. Uygunsuzlukların yazımı tamamlandıktan sonra, “Öz Değerlendirme Sonuç Raporu” doldurulur.
4.Raporlama
Uygunsuzlukların yazımı tamamlandıktan sonra, gerçekleştirilen her değerlendirme için “Öz Değerlendirme Sonuç Raporu” doldurulur. Değerlendirilen bölüm ile ilgili tespit edilen uygunsuzluk/eksiklikler raporda belirtilir.
Öz Değerlendirme Raporu doldurulurken, denetime katılan tüm kişilerin adları ve soyadları değerlendirmeye katılanlar bölümüne yazılır.
Değerlendirmede Kullanılan Dokümanlar bölümüne, ilgili prosedür, talimat, yardımcı doküman vb. dokümanlar yazılır.
Sonuç ve Değerlendirme bölümüne denetim boyunca yapılan gözlemler, bölümün değerlendirmedeki aktifliği, tutumları vb. notlar yazılmalıdır.Son olarak yeniden değerlendirme gerekli olup olmadığı işaretlenerek gerekli ise yeni bir değerlendirme tarihi belirlenerek not olarak yazılmalıdır.Değerlendiricler ve değerledirme yapılan bölüm sorumlusu tarafından imzlanarak. Kalite ve verimlilik birimine teslim edilmelidir.
5.Takip
Değerlendirme sonrasında Öz Değerlendirme Raporu kalite ve verimlilik birimine iletilir. DÖFİ’lerin bölüme iletilmesi, kaydı ve kapatılması süreci “Düzeltici/Önleyici Faaliyetler Prosedürü”ne göre takip edilir. DÖF aksiyon planı uygunsuzluğun etkin olarak giderilmesini sağlayacak ve tekrarını önleyecek şekilde belirlenmeli, uygunsuzlukların kapsamına uygun ve ortaya çıkan etkiyle orantılı olmalıdır. Tamamlanma süreleri ise gerçekçi süreleri içermelidir. DÖF ve gözlem olarak belirtilen uygunsuzluk ve eksiklikler tamamlanma süreleri içinde giderilmelidir.
Kalite ve Verimlilik Birimi Tarafından Öz Değerlendirme Raporu’nun Hazırlanması
Öz değerlendirme sonucunda Sağlık Bakanlığı Sağlıkta Kalite Standartları üzerinden uygunsuzluk verilen tüm standartlar göz önünde bulundurularak SKS Öz Değerlendirme Tablosu’nda puanlama yapılır. Sağlık Bakanlığı Sağlıkta Kalite Standartlarına göre kaç puan aldığı hesaplanır. Karşılanamayan standartların yanına açıklama yazılır. Öz-değerlendirme raporu yönetime sunulur.Öz değerlendirme sonucunda elde edilen bulgular hastane içinde; sistemin mevcut durumu hakkında genel görüşler ve tüm bölümler bazında tespit edilen uygunsuzluklar Blok yönetimlerine ve üst yönetime sunularak gerekli iyileştirme çalışmalarının başlatılması sağlanır.
Kayıtların Saklanması
Öz değerlendirme ile ilgili her türlü kayıt “ÖZ DEĞERLENDİRME” isimli klasörde saklanır.
Bu prosedürde bahsedilen tüm form ve raporların asılları kalite ve verimlilik birimi tarafından ilgili dosyada 5 yıl süre ile muhafaza edilir. Saklama süresi biten kayıtlar, yırtılarak imha edilir. Elektronik ortamda tutulan kayıtların yedeklerinin alınması bilgi işlem birimi sorumluluğudur.
12 Ağustos 2024